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2017-07-13 09:55

事故损失已处理保险理赔竟遭拒,医疗费用能否得到双重给付?

在人寿保险合同中,被保险人在发生交通事故的情况下已经通过调解从侵权的第三人处获得完全赔偿,保险公司能否以医疗费具有财产性质应当实行补偿原则而拒绝承担保险责任呢?2月25日,江苏省海安县人民法院审结了一起因此而发生的保险合同纠纷,经法院主持调解,双方达成了调解协议,由被告保险公司向原告诸某给付保险金8000元。

2004年9月25日,原告诸某的父亲在被告保险公司处购买了学生、幼儿意外伤害保险一份,同时附加了意外伤害医疗保险和意外伤害住院医疗保险,缴纳了保险费40元。双方约定:被保险人为诸某,保险期间为12个月,自2004年9月26日零时起至2005年9月25日二十四时止。在保险期间内,诸某于2004年10月21日晚6时10分左右骑自行车途经海安县海安镇宁海南路地段由南向北在非机动车道内行驶时,案外人徐某驾驶无号牌的二轮摩托车驮带其妻子经上述地段向南行驶,两车发生碰撞,双方跌倒,诸某和徐某均受伤,车辆均遭受损坏。当日,诸某被送往海安县人民医院住院治疗,诊断为下颌首骨折、颅底骨折,行切开复位内固定手术。11月3日,诸某出院,共花去医疗费12000余元。11月5日,海安县公安局作出认定,本起交通事故系因当事人徐某一方的过错而导致,其应当承担事故的全部责任,而诸某无责任。2004年12月23日,在公安部门的主持下,诸某与徐某就本起交通事故的损害赔偿达成了调解协议,由徐某一次性向诸某赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费等各项费用20000元。当日,徐某给付了9750元,余款10250元于2005年2月10日前付清。在交通事故处理完毕后,诸某向保险公司提出了理赔申请,但保险公司认为,医疗费的赔偿属于财产损失范畴,因肇事者在本起事故中应当支付伤者医疗费,其不应当对财产损失部分予以赔偿。2004年12月27日,保险公司出具了拒绝理赔医疗费的处理意见。在保险理赔未果的情况下,诸某于2005年1月13日向法院提起诉讼。

海安县法院经审理后认为,在我国保险法的规定中,医疗保险属于人身保险的范畴,在发生保险事故的情况下,权利人依法既可以向侵权人主张损害赔偿,还可以根据保险合同的约定向保险人主张权利,除非保险人与投保人在保险合同中约定在权利人获得赔偿的情况下保险人不再承担保险责任。本案中,保险公司在订立保险合同时未有上述约定,其对于责任范围内的保险事故在既没有法律依据又没有合同依据的情况下,应当依法承担责任。据此,经过法院多次主持调解,双方终于达成了调解协议。

点评:本案是一起典型的保险公司以被保险人已经获得其他赔偿而依据所谓保险的补偿原则为由予以拒赔的案例,其在实质上是由于同一事实符合两个法律规范的赔偿要件所产生的请求权竞合。因此,处理本案的关键在于,正确界定意外伤害险及其附加的医疗保险的属性。

所谓补偿原则,是指被保险人所获得的赔偿不得超过其所受到的损失,被保险人不能因保险关系而取得额外利益。因此,如果被保险人因他人过错遭到损失,在获得保险公司的赔偿后,就不能再向第三者索赔,而应当将向第三者的索赔权转让给保险公司。一般而言,补偿原则是财产保险合同理赔时最明显的原则之一。但是,人的生命和健康是难以用价值来衡量的,法律规定对人身保险可以重复投保,也允许权利人得到多份保险金,而且如果被保险人因他人过错遭到损失,在获得保险公司的赔偿后,并不影响其再向第三者行使索赔的权利,反之亦是如此。对此,我国《保险法》第68条就明确规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”

对于意外伤害险,它是指以被保险人的身体利益为保险标的,以被保险人遭受意外伤害或因伤害而致残、致死为保险事故,当保险事故发生时,由保险人按照合同约定给付保险金的人身保险。我国《保险法》第69条明确规定了意外伤害保险属于人身保险的业务范围,虽然该条还同时规定了“经营财产保险业务的保险公司经保险监督管理机构核定,可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务”,但此条规定仅仅是放开了财产保险公司的经营范围,并没有改变健康和意外伤害保险属于人身保险的性质。实际上,在中国保监会成立之前,中国人民银行作为当时的保险监管机构就于1998年作出了《关于医疗费用重复给付的答复》。该《答复》规定:“如果在意外伤害医疗规定保险条款中无关于‘被保险人由于遭受第三者伤害,依法应由第三者负赔偿责任时,保险人不负给付医疗费责任’之约定,保险人应负给付医疗费的责任。”显然,本案中,保险公司在合同中没有对此作出免责约定,也没有向投保人明确告知,其属于保险合同约定的责任范围内的保险事故,在没有法律依据或者合同依据的情况下,是不能依据所谓的保险补偿原则拒绝理赔的。因此,本案中原告诸某在从侵权人徐某处获得损害赔偿后,还有权再依保险合同向保险公司申请赔偿。本案虽然以调解结案,但承办法官的调解指导思想与上述规定是如出一辙的。

陈志宏 戎益华



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