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理赔案例:通融赔付不可滥用
2017-06-30 14:19

    理赔案例:通融赔付不可滥用

    2004年10月,崔某因意外造成左腕骨骨折,向保险公司提出人身意外伤残和医疗费用的理赔申请。保险公司根据崔某提供的病史及病情,判断案件中的人身伤害程度,不符合中国保监会制定的7级34条残疾程度给付比例,而医疗费用报销也不属于该保险产品的保障范围。但在2006年8月,保险公司却向崔某给付意外伤残金500元。

      保险公司既已断定理赔申请不属于保险条款规定的给付范围,为什么却又向被保险人给付意外伤残保险金呢?根据该保险公司的解释,崔某在申请理赔时,公司完全可以根据条款予以拒赔,但考虑到被保险人家庭、收入等实际情况,最后决定向其支付了一定金额的通融赔付。

      所谓通融赔付,是在保险条款规定得不很明确的情况下,或者由于投保人、被保险人的行为很难界定,保险公司本身也存在核保不严或其他疏忽,最后由保险合同双方协商解决赔付问题。通融赔付是解决理赔纠纷的润滑剂。

      通融赔付并不是随意的,一般在意外伤害保险和医疗费用保险的应用比较多,出于维护公司形象或者关心被保险人的考虑,在金额不大的情况下,保险公司会做出一些通融赔付的决定。此外,保费高、信誉好的客户发生的理赔,以及早期因手工出单造成保险公司过失的一些理赔中,经常应用到通融赔付。

      中国人寿上海分公司理赔部负责人表示,公司对通融赔付有严格的要求,首先必须得到部门负责任人的签字确认;其次,在与被保险人协商后,形成最终的通融理赔金额;最后,保险公司与被保险人达成通融赔付协议,约定被保险人今后不得因该事故再次向保险公司或有关部门提出理赔或申诉。

      合理运用保险通融赔付原则,能够帮助保险公司在市场竞争、客户维护和品牌建设上占据有利位置。尤其在与企业客户商谈保险方案时,加入通融赔付概念的宣导,能够促成保险合同的订立。

      可是,如果通融赔付被滥用,就会导致市场不正当竞争。据了解,有些财产险公司变相使用通融赔付,将其作为与客户订立保险合同组成部分,在保险期限内承诺赔付金额。也就是说,没有发生理赔案件也要支付约定的保险金。对此,一些国家的保险行业协会明令禁止保险公司进行通融赔付。

      专家提醒,被保险人在与保险公司达成通融赔付协议后,不可抱有侥幸心理,应该关注自己手中的保单,熟悉保险范围和理赔流程,才能掌握保险理赔的主动性。

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