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工伤六级为何得不到理赔?
2017-06-29 16:55

    工伤六级为何得不到理赔?

    今年1月,宣先生在下班途中由于路面不平整引起单车事故,伤势严重。单位经过调查后认定其为工伤,并经劳动能力鉴定机关鉴定工伤六级。宣先生2004年投保某人寿公司的意外险和医疗险产品,于是在治疗结束后提出了理赔申请。

    在理赔过程中,保险公司提出让宣先生去公司进一步鉴定。事隔两周后,保险公司发来了理赔答复函,明确给付医疗费用,但意外伤残保险金却由于宣先生的伤势与公司理赔标准不符而无法给付。

    宣先生仔细阅读了保单,保险条款附加表上写明伤残1到7级都能得到理赔,自己工伤六级无法得到理赔,宣先生认为保险公司是借口推脱,不愿给付保险金。他就此问题多次和保险公司交涉,均无功而返。

    笔者就此询问了沪上各保险公司,了解到保险合同规定的伤残等级的评判标准与工伤标准存在不同。前者沿用中国人民银行制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(下称“比例表”)进行理赔,表中将34种伤残情况按照轻重程度分为7个等级。保险公司在理赔时参照该表,从100%到10%给付不同比例的保险金。而工伤鉴定则遵照我国劳动社会保障部颁发的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准(试行)》,虽然同样划分为7个等级,标准和比例表存在不小的差异。

    宣先生六级伤残是工伤鉴定。其标准为:“器官大部缺损或明显畸形,有中等度功能障碍或并发症,需一般医疗依赖,生活能自理者”。而保险公司采用比例表上的六级伤残明确列举了三种伤害特征,分别为:“一手拇指及食指缺失,或者含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的”、“一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的”、“一足五趾机能永久完全丧失”。不难看出,工伤鉴定的范围比较宽泛,而比例表更具体细致。而对于某些比例表中没有列出的伤残程度,保险公司通常将参照比例表内相类似的残疾项目进行给付。由于宣先生的并没有达到比例表中的伤残等级,虽被认定为工伤六级,保险公司予以拒赔。

    此外,工伤和保险意外伤残等级的确定对于鉴定的机构亦有不同的规定。工伤鉴定一般由单位指定的各劳动能力鉴定委员会进行,而保险公司意外险伤残等级则需要由保险公司指定的医疗或者鉴定机构进行。具体的标准或者机构名单,在各个公司保险的合同条款中都有明确规定。宣先生若仍然存有疑问,可以去保险公司指定的医疗或鉴定机构再次进行鉴定。需要注意的是,一般情况下,意外伤残等级的鉴定费用将由消费者自己承担。

    依据的标准不同,是否就意味保险公司就毫无干系了呢?笔者看到,在保险公司的理赔通知书上,对拒赔原因仅为“您目前情况不符合保险合同中标准”,这种模糊的解释很难让人明白,更不用说理解。

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