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名律师说案:当遭遇寿险理赔“麻烦”
2017-06-21 17:19

    名律师说案:当遭遇寿险理赔“麻烦”

    妻子投保了人寿保险公司的康宁终身保险,5年后妻子不慎跌倒意外身亡,而保险公司却以妻子在投保前就患有高血压为由,拒绝赔付并不退还保险金。痛失爱妻的丈夫随后一纸诉状将保险公司告上了法庭,但法院判决丈夫徐先生败诉,徐先生不服判决紧跟着又递交了申诉状,然而递交的申诉状如石沉大海,至今毫无音讯。日前,走投无路的徐某只好求助于本报记者。

    业务员上门推销

    1999年,大丰市民徐先生给妻子办理了人寿保险公司大丰支公司的康宁终身保险。在保险合同中约定:保险费交费期为20年,基本保险金额为4万元。在保险期内,如被保险人遇事身故,人寿大丰支公司按照基本保额的3倍赔付事故保险金。据徐先生反映,其妻曾在1998年8月因患高血压病、脑出血在大丰人民医院住院治疗。在他的妻子出院不久,人寿大丰支公司先后有2名业务人员上门向徐先生推销过康宁终身保险,当时徐先生拒绝了他们。但是,不久后,徐先生妻子的一位在人寿大丰支公司做业务员的好友邹某找到了徐先生的家中,向徐先生推荐康宁终身保险,邹某积极地游说徐先生投保并称,他的妻子生病住院已经超过一年,不受康宁终身保险的束缚,还主动提出愿为徐先生代垫第一次的保费,只要徐先生同意在她提供的材料上签名。

    在朋友的反复游说下,徐先生同意为其妻子投保了康宁终身保险。其后,在填写告知事项材料时,徐先生将其妻子患有严重的肥胖病,属于高危人群,可引发10余种致命疾病的事实告知,但邹某再次称,只要徐先生在材料上签名,其他内容待体检后由她填写。

    “至于被保险人健康状况调查表都是由邹某填写的,调查表上反映我的妻子无任何疾病。”事后,人寿大丰支公司在指定的医疗机构为徐先生的妻子进行了体检。这样,徐先生给自己的妻子投了保。按照约定,每年向人寿保险公司交纳3000元的保险费。

    要求理赔遭拒绝

    2004年10月,徐先生的妻子在下楼梯时不慎跌倒,后送医院抢救治疗,于11月救治无效死亡。当时,医院对其妻子的诊断为,脑干出血、脑梗塞、高血压等疾病。徐先生的妻子出现意外后,徐先生想到了曾为妻子投保的事,于是找到人寿大丰支公司要求赔付保险金,而该公司却以徐先生在投保时未履行如实告知的义务为理由拒绝赔付保险金。

    “我已经连续交纳了好几年的保费,为何现在才说,保险公司的行为实在让我无法接受。”徐先生告诉记者,他在去人寿大丰支公司索赔时,该公司理赔科科长竟称,就算徐先生的妻子活到80岁,把20年的保险费全部缴清,徐先生也拿不到一分钱,对于业务员邹某的做法,该科长称,这与他们公司无关。

    在向人寿大丰支公司索赔无望的情况下,徐先生一纸诉状将人寿大丰支公司告上了法庭,请求法院判令人寿大丰支公司赔付其保险金12万余元。但徐先生的诉讼请求被法院驳回,今年的8月份,他向有关部门提出了申诉,但是申诉状递交至今也没有任何回音。

    保险公司:业务员操作规范

    徐先生认为,自己花了近2万元购买保险,最后不仅没有得到赔付,连所交纳的保险费都没有了,还落下了“骗保”的骂名。他一定要为自己和死去的妻子讨回一个公道。

    接到徐先生的求助后,记者来到中国人寿保险股份有限公司大丰市支公司,该公司综合部的柏经理表示,此事法院已经有了判决,“毕竟人家死了妻子,心情可以理解,公司也没有和他较真。”但对于此事的具体情况,柏经理称不方便向记者多说,除非得到上级公司的同意。

    当天下午,一位自称是中国人寿保险有限公司大丰支公司负责人的柏根榕经理给记者打来电话。据他介绍说:公司接到徐先生的理赔申请后,便根据相关程序,被保险人的相关情况进行了全面的核查,发现徐妻早在1998年8月6日至9月2日,曾因脑出血、高血压在大丰医院抢救治疗,而被保险人的投保时间为1999年12月。

    “这一现象引起了本公司的高度重视,2005年1月13日,公司进行了全面的调查了解后得知:业务员邹某和被保险人是通过熟人介绍后认识,非原来就是朋友关系,而且当时还是在公司另一名老员工陪同下办理的这项业务,在投保之前,业务员根本就不知道被保险人患有严重的高血压。”柏根榕经理告诉记者,整个办理过程业务人员都是按规范操作的。

    至于人寿公司设在医院的驻院代表一事,柏根榕经理认为,其主要功能是为已投保的客户提供理赔帮助,并协助公司调查人员调查有关病历。这是完全符合司法程序的行为。“法院判决我们胜诉了,但公司还同意退还徐先生已经交纳的1万多元保险费。但是这个数字和徐要求的相差甚远,所以事情也一直没有能解决。”

    法院:可以申请再审

    “如当事人直接向我院提出申请再审,我院将依法立案,从围绕本案争议焦点进行全面复查,依法维护双方当事人的合法权益。”大丰人民法院办公室的徐俊华主任对记者称,法院对该案的判决是恰当的,合乎法律规定的。这类案件不排除保险业务员的夸大宣传或隐瞒重要事项的问题,但是法院判决讲的是证据,没有证据法院是不能随意主张徐先生的申请。

    日前,记者获悉人寿保险公司答应可以退还徐先生1万多元保险费,另外还可以从同情的角度出发给予其5万元以内的补偿费用,但这个费用要向上级公司申请,尽量和徐先生达成协议。

    江苏南京金三联律师事务所律师朱跃东:在人寿保险过程中,被保险人应该由专门人员或指定医疗机构进行体检,实际测定被保险人的身体状况。对于徐先生的妻子,根据保险合同规定,保险人应首先向投保人说清楚保险的性质及该保险的范围,并为被保险人进行体检,以审查被保险人的身体健康状况。另外,市民在投保时要睁大眼睛,防止出现不必要的麻烦。




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