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医疗保险理赔给付原则及程序
2016-09-23 16:08

    医疗保险理赔给付原则及程序



      医疗费保险是指保险人对被保险人因疾病或伤害导致的医疗费用支出,依照保险合同约定支付医疗保险金以弥补其经济损失的保险。根据保险原理及惯例,上述补偿给付方式的医疗费保险不允许医疗保险金的赔付超过被保险人实际支出的医疗费,故医疗费保险的理赔应当适用补偿原则,即在合同约定的保险金额限度内补偿被保险人实际支出的合理医疗费用。

      如果被保险人支出的同一医疗费用亦可在他处得到报销、给付或赔偿,在理赔实务中应结合下列情形分别采用补足差额和比例分摊法,并适用相应的程序:

      1、若保险人支出的医疗费已部分得到单位报销或社会保险给付的,保险公司可根据医疗费凭证复印件及单位、社保局出具的相关报销或给付金额证明,在有效保额内承担其实际医疗费用剩余部分的赔付责任。

      2、若被保险人系因遭受他人侵害导致医疗费用支出的,若该被保险人能提供医疗费原始凭证,可在有效保额内承担与凭证金额相对应的实际的医疗费用的赔付责任;若该被保险人不能提供医疗费原始凭证,事故处理文书又明确记载损害方向被保险人赔偿全部医疗费用的,保险公司不再承担医疗费用赔付责任。

      3、若被保险人同时在某一家保险公司拥有多份涉及医疗费用的保险,该保险公司可采用比例分摊法,即在有效保额总额度内按照各保单项下保险金额之比例分别承担其实际医疗费用的赔付责任。

      4、若被保险人同时在多家商业性保险公司拥有同一性质之医疗费保险,各家保险公司可以协商确定比例分摊法或补足差额法的具体方案,并就理赔程序达成共识。

      在上述各情形下,根据医疗费保险条款的规定,被保险人均应提供病历、医疗证明及原始凭证。相关医院、单位或公证机关对于票据复印件或有关医疗费用的证明及公证,均不具原始票据同等效力。若被保险人不能出示原始票据又没有遗失、毁损之确切事件证明(如失窃已在公安报案)或其他正当理由(如已入法院卷宗),保险公司可以理赔申请材料与条款约定不符为由不予承担该项医疗费用的赔付责任。




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