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保险理赔要正确 理解近因原则
2016-09-23 16:07

    保险理赔要正确 理解近因原则

      案情

      王某于2001年10月向某保险公司投保了一份生死两全保险,被保险人为本人,受益人为其妻李某。

      2003年1月,王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间,王某病情进一步恶化,终日意识模糊,狂躁不止,最终自杀身亡。事发之后,妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病而身故,保险人给付死亡保险金”为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求,而保险公司则依据保险法第六十六条的规定,以死者系自杀身亡,且自杀行为发生在订立合同之后的两年之内为由,拒绝了周某的索赔要求,只同意退还保险单的现金价值。

      分析

      本案不应适用保险法第六十六条的规定。第六十六条规定:“以死亡为给付保险金条件的合同,被保险人自杀的,除本条第二款规定外,保险人不承担给付保险金的责任,但对投保人已支付的保险费,保险人应按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同,自成立之日起满两年后,如果被保险人自杀的,保险人可以按照合同给付保险金。”从字面上理解,似乎对于所有被保险人在保险合同成立之日起两年内的自杀身亡行为,保险人均可引用此条拒赔。然而,本案应从立法目的上来理解和适用此条规定。

      表面看保险公司似乎拒赔有理,但仔细分析王某死因和保险法第六十六条的立法初衷,保险公司则应承担给付死亡保险金的责任。

      王某死亡的近因应为突发性精神分裂症,而非自杀行为。近因原则是保险法的基本原则之一,其含义为只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围内时,保险人才应承担保险责任。也就是说,保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。我国现行保险法虽未直接规定近因原则,但在司法实践中,近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失,单一原因即为近因;对于多种原因造成的损失,持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内,保险人就应当承担保险责任。

      本案王某的死亡与两个原因有关,突发性精神分裂症和自杀行为。据王某的邻居和同事反映,王某生前性格开朗,乐观豁达,家庭和睦,从未流露过悲观情绪。王某的医生介绍,王某所患的这种精神分裂症比较特殊,患者极易产生臆想,导致自残行为。由此可以判断,突发性精神分裂症才是持续起决定作用的、有效的原因,即近因。因此,本案中保险公司应当承担给付死亡保险金的义务。

      保险法设置上述条款的目的,主要是为了预防人身保险中有可能出现的道德风险,防止一些保险诈骗分子为骗取保险金而故意实施自杀行为。但王某生前从未有轻生之念,皆因患病后意识模糊不能自控而自杀,本意上并非利用保险骗取保险金,应当不属于道德风险之列。因此,对于此条规定应当作目的性缩限解释,即只有当被保险人在意识清楚的情形下,明知或应当知道自己的死亡可能导致保险人给付保险金而实施自杀行为的,才属于本条规制的范围。

      启示

      本案虽较为少见,但对以后类似案件的处理颇有借鉴意义。本案体现了近因原则和法律解释原则在理赔实践中的灵活运用:对于保险事故的原因不能凭表面理解,应当依据近因原则深究其因果关系;对于法律规定不可机械套用,轻率地得出结论,应当尽量探求其立法本意。同时,本案还提醒保险公司,若想免除此种保险责任,应当在拟定保险条款时在责任免除一节中尽可能地列明各种细节,并以合理的方式提请投保人注意,同时做好解释说明工作,使投保人充分理解其含义,将潜在纠纷化解于保险合同的订立阶段。

      金融时报·陈练

    关键词:保险理赔

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